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SEGURO DE AUTO

Indicado por:

DADOS DO SEGURO
  Vencimento:

Nome:

CPF: Identidade Orgão Exp.:

Expedição: Estado Civil:

Município de Circulação:

Endereço: CEP

Bairro: UF: Telefone:

DADOS DO VEÍCULO


Quitado: Alienado: Marca: Modelo:

Ano Fab.: Ano Modelo N° de Portas Placa:

Chassis: Cl:

Renovação / Seguradora Classe Bonus:

N° do Renavam: Franquia: Normal   Reduzida  Facult  Majorada %

Uso do Veículo: Trabalho Lazer Outros - Especificar:

Importância Segurada: RCF: R$

Acidentes Pessoais: DM: R$

Invaliez p/ Passageiro: DC R$

TP. Comb.: Gasolina Álcool   GNV   Outros

Carro Reserva: Sim   Não

DADOS DOS CONDUTOES


Condutor Indeterminado? Sim   Não

Principal Condutor - Nome:

Data Nasc.: Ocupação:

Data da 1ª Habilitação: Sexo: M   F   Estado Civil:

Outros Condutores - Nome:

Data Nasc.: Ocupação:

Data da 1ª Habilitação: Sexo: M   F   Estado Civil:

Utiliza veículo: Tanto quanto o principal condutor   Menos que o principal condutor   Mais que o principal condutor

DADOS RELACIONADOS AO SEGURADO E AO VEÍCULO


Viaja com o veículo mais de 2 vezes por mês: Sim   Não

Possui outro veículo com Seguro na residência?: Sim   Não

O veículo é guardado na garagem: Em casa: Dia   Noite   Trabalho: Dia   Noite

Sistema Anti-Furto: Sim   Não De Fábrica? Sim   Não   Qual?

Rast./Bloq.: Sim   Não   Qual?

Km atual   Km mensal:

Tem Resid. Própria? Sim   Não   Formação Escolar: Superior   2° Grau   1° Grau

Opicionais: Air Bag do Condutor   Direção Elética

Air Bag do Passageiro   Direção Hidraulica

Outros Air Bag   Freios ABS

Ar condicionado   Kit Gás

Ar condicionado Digital   Rodas de Liga Leve

Banco de Couro   Trava nas Portas

Cambio Automático   Vidros Elétricos

Desembaçador Traseiro

SINISTRO RELACIONADO AO VEÍCULO


O veículo a ser segurado sofreu algum tipo de sinistro nos últimos 24 meses?

Não   Sim Qual?   Furto   Roubo   Colisão   Incêndio
*Favor providenciar cópia da última apólice.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES


Seguro Residencial: Não   Sim Qual CIA?

Seguro Empresarial: Não   Sim Qual CIA?

Seguro Previdência/Vida Não   Sim Qual CIA?

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